Ivermectina

A Ivermectina é um marco na história da medicina moderna e da farmacologia clínica. Descoberta no final da década de 1970, essa substância revolucionou o tratamento de infecções parasitárias em todo o mundo, proporcionando uma ferramenta altamente eficaz e segura para o combate de doenças que antes causavam cegueira, deformidades e sofrimento crônico a milhões de pessoas, especialmente em países em desenvolvimento. O impacto de sua descoberta foi tão significativo que rendeu aos seus descobridores, o irlandês William C. Campbell e o japonês Satoshi Ōmura, o Prêmio Nobel de Fisiologia ou Medicina em 2015.

Originalmente desenvolvida para o uso veterinário, a Ivermectina demonstrou rapidamente um perfil de eficácia tão extraordinário que sua transição para a medicina humana tornou-se inevitável. Hoje, o medicamento é classificado pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como um Medicamento Essencial, sendo amplamente utilizado para o tratamento de uma vasta gama de endo e ectoparasitoses, como a sarna humana (escabiose), a pediculose (piolhos), a estrongiloidíase e a oncocercose (cegueira dos rios). Neste artigo, analisaremos de forma aprofundada as características farmacológicas, clínicas e práticas da Ivermectina, oferecendo um guia completo para profissionais de saúde e pacientes.

O que é Ivermectina?

A Ivermectina é um agente antiparasitário de amplo espectro, pertencente à classe das avermectinas, que são compostos lactônicos macrocíclicos produzidos pela fermentação da bactéria de solo Streptomyces avermitilis. Quimicamente, a Ivermectina disponível para uso clínico é uma mistura que contém pelo menos 90% de 5-O-demetil-22,23-di-hidroavermectina A1a e menos de 10% de 5-O-demetil-25-de(1-metilpropil)-22,23-di-hidro-25-(1-metiletil)avermectina A1a, comumente referidas como 22,23-di-hidroavermectina B1a e B1b, respectivamente.

No Brasil, a Ivermectina foi aprovada pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e consolidou-se como um dos principais tratamentos de escolha para parasitoses intestinais e cutâneas. O medicamento é comercializado predominantemente na forma de comprimidos de 6 mg para administração por via oral, mas também pode ser encontrado em formulações tópicas (como cremes e loções) indicadas para o tratamento de condições dermatológicas específicas, como a rosácea papulopustulosa e a escabiose resistente.

A grande relevância clínica da Ivermectina reside na sua capacidade de eliminar parasitas com uma toxicidade extremamente baixa para o hospedeiro humano. Esse perfil de segurança favorável permitiu a implementação de programas de administração em massa em diversas regiões do planeta, contribuindo diretamente para a quase erradicação de patologias devastadoras como a oncocercose na América Latina e em partes da África.

Mecanismo de Ação

O mecanismo de ação da Ivermectina é altamente seletivo e baseia-se na sua afinidade por alvos moleculares específicos presentes nas células nervosas e musculares dos invertebrados. O principal alvo da Ivermectina são os canais de cloro controlados por glutamato (GluCls), que são receptores de membrana exclusivos de organismos invertebrados e não existem em vertebrados.

Ao se ligar com alta afinidade a esses canais de cloro acionados por glutamato, a Ivermectina promove a sua abertura persistente e irreversível. Isso resulta em um aumento acentuado da permeabilidade da membrana celular aos íons cloreto (Cl-), levando a uma hiperpolarização da célula nervosa ou muscular do parasita. O influxo maciço de cargas negativas impede a propagação de potenciais de ação normais, culminando em uma paralisia flácida da musculatura somática e faríngea do parasita. Sem a capacidade de se mover, se fixar ou se alimentar, o parasita morre e é naturalmente expelido ou fagocitado pelo organismo do hospedeiro.

Adicionalmente, em concentrações ligeiramente mais elevadas, a Ivermectina também interage com os canais de cloro controlados pelo ácido gama-aminobutírico (GABA). Nos nematódeos, o GABA atua como um neurotransmissor periférico, e a potencialização de sua ação pela Ivermectina reforça o estado de paralisia e bloqueia a transmissão de sinais neuromusculares.

Por que a Ivermectina é segura para os seres humanos?

A toxicidade seletiva da Ivermectina para os parasitas, poupando as células humanas, deve-se a dois fatores fisiológicos cruciais:

• Ausência de canais de cloro controlados por glutamato em vertebrados: Os seres humanos simplesmente não possuem os receptores GluCls, que são o principal alvo de alta afinidade da droga.
• Barreira Hematoencefálica (BHE) e Glicoproteína-P: Nos mamíferos, os receptores GABA-érgicos estão localizados quase que exclusivamente no Sistema Nervoso Central (SNC). Em condições fisiológicas normais, a Ivermectina não atravessa a barreira hematoencefálica devido ao seu alto peso molecular e, fundamentalmente, à ação da Glicoproteína-P (um transportador de efluxo ativo codificado pelo gene ABCB1). A Glicoproteína-P bombeia ativamente qualquer molécula de Ivermectina que tente penetrar no SNC de volta para a circulação sistêmica, protegendo os neurônios humanos de potenciais efeitos neurotóxicos.

Farmacocinética e Farmacodinâmica

A compreensão do perfil farmacocinético da Ivermectina é essencial para otimizar sua eficácia clínica e evitar falhas terapêuticas. Abaixo, detalhamos as etapas de absorção, distribuição, metabolismo e excreção do fármaco no corpo humano:

Absorção

Após a administração por via oral, a Ivermectina é rapidamente absorvida no trato gastrointestinal. A concentração plasmática máxima (Cmax) é atingida aproximadamente 4 horas (Tmax) após a ingestão de uma dose padrão de 12 mg (dois comprimidos de 6 mg), alcançando valores de cerca de 30 a 50 ng/mL. A biodisponibilidade sistêmica da Ivermectina é significativamente influenciada pela ingestão de alimentos: a administração do medicamento junto a uma refeição rica em gorduras aumenta a sua absorção em até 2,5 vezes em comparação com o estado de jejum. No entanto, para garantir a máxima eficácia contra parasitas intestinais (onde se deseja uma alta concentração local do fármaco no lúmen do intestino), a recomendação padrão de bula é a administração em jejum.

Distribuição

A Ivermectina apresenta uma taxa de ligação às proteínas plasmáticas extremamente elevada, de aproximadamente 93%, ligando-se predominantemente à albumina sérica. O volume de distribuição aparente é grande (cerca de 47 litros/kg), o que reflete uma ampla distribuição tecidual. O fármaco acumula-se preferencialmente em tecidos adiposos e em órgãos como o fígado e os pulmões, sendo liberado lentamente de volta para a circulação. A penetração no tecido cutâneo é excelente, o que justifica a sua alta eficácia no tratamento de ectoparasitoses como a sarna e a pediculose.

Metabolismo

O metabolismo da Ivermectina ocorre quase exclusivamente no fígado por meio de processos oxidativos. O principal sistema enzimático envolvido na biotransformação do fármaco é o citocromo P450, especificamente a isoenzima CYP3A4. Os principais metabólitos identificados no plasma humano são derivados desmetilados e hidroxilados (como a 3”-O-desmetil-ivermectina e a 4a-hidroxiivermectina). Esses metabólitos possuem atividade antiparasitária significativamente menor ou nula se comparados à molécula original.

Excreção

A via de eliminação predominante da Ivermectina é a biliar/fecal. Menos de 1% da dose administrada é excretada pela urina na forma ativa ou de metabólitos conjugados. A meia-vida de eliminação plasmática da Ivermectina em adultos saudáveis é de aproximadamente 18 a 22 horas. Devido à sua lenta liberação dos depósitos teciduais e à sua longa meia-vida biológica, os efeitos terapêuticos do medicamento costumam persistir por várias semanas após uma única dose oral.

Indicações Terapêuticas

A Ivermectina é indicada para o tratamento de diversas infecções parasitárias causadas por nematódeos (vermes redondos) e ectoparasitas (artrópodes). As indicações aprovadas pela ANVISA e recomendadas por diretrizes médicas nacionais e internacionais incluem:

Estrongiloidíase Intestinal

Causada pelo helminto Strongyloides stercoralis. A estrongiloidíase é uma infecção potencialmente grave, especialmente em pacientes imunocomprometidos (como usuários de corticosteroides crônicos, portadores de HTLV-1 ou transplantados), nos quais pode ocorrer a síndrome de hiperinfecção disseminada. A Ivermectina é considerada o tratamento de primeira escolha devido à sua alta taxa de cura (superior a 90%) com dose única ou esquema de duas doses.

Oncocercose (Cegueira dos Rios)

Causada pelo nematódeo filarial Onchocerca volvulus. A Ivermectina destrói as microfilárias (formas larvais do parasita) presentes na pele e nos tecidos oculares, reduzindo drasticamente a carga parasitária e prevenindo a evolução para a cegueira. Contudo, ela não elimina os vermes adultos (macrofilárias), necessitando de administrações repetidas a cada 6 ou 12 meses durante a vida útil dos vermes adultos (que pode chegar a 15 anos).

Filariose Linfática (Elefantíase)

Causada pela Wuchereria bancrofti. Em programas de saúde pública e erradicação global, a Ivermectina é administrada em associação com o albendazol para reduzir a transmissão da infecção através da eliminação das microfilárias circulantes no sangue.

Escabiose (Sarna Humana)

Infestação cutânea altamente contagiosa causada pelo ácaro Sarcoptes scabiei var. hominis. A Ivermectina oral é indicada principalmente para casos de escabiose crostosa (sarna norueguesa), surtos em ambientes institucionais (asilos, hospitais), pacientes que não toleram ou não respondem ao tratamento tópico (permetrina 5%) e para o tratamento simultâneo de contatos domiciliares próximos.

Pediculose (Piolhos)

Infestação do couro cabeludo pelo Pediculus humanus capitis. Embora o tratamento inicial seja preferencialmente tópico, a Ivermectina oral é uma alternativa altamente eficaz para casos refratários, infestações maciças ou quando há dificuldade de aplicação das loções tópicas.

Uso Off-Label e Esclarecimento sobre a COVID-19

Durante a pandemia de COVID-19, a Ivermectina foi amplamente discutida e utilizada de forma off-label (fora das indicações de bula) para a prevenção e tratamento da infecção pelo vírus SARS-CoV-2. Essa hipótese surgiu a partir de estudos in vitro que demonstraram que a droga poderia inibir a replicação viral em culturas de células. No entanto, as concentrações necessárias para atingir esse efeito antiviral em laboratório eram centenas de vezes superiores à dose máxima segura que pode ser alcançada no plasma humano.

Posteriormente, grandes ensaios clínicos randomizados, duplo-cegos e controlados por placebo (como os estudos TOGETHER, ACTIV-6 e RECOVERY) demonstraram de forma inequívoca que a Ivermectina não reduz a hospitalização, o tempo de recuperação ou a mortalidade de pacientes com COVID-19. Consequentemente, as principais agências regulatórias e sociedades médicas do mundo, incluindo a ANVISA, a Organização Mundial da Saúde (OMS), o FDA (EUA) e a Agência Europeia de Medicamentos (EMA), contraindicam o uso de Ivermectina para o tratamento ou prevenção da COVID-19.

Posologia e Forma de Uso

A administração da Ivermectina deve ser sempre individualizada, baseando-se principalmente no peso corporal do paciente e na patologia a ser tratada. Os comprimidos devem ser ingeridos por via oral, com água, preferencialmente em jejum (pelo menos 1 hora antes ou 2 horas após a primeira refeição do dia), para evitar que variações na absorção alimentar interfiram na biodisponibilidade tecidual necessária para o combate aos ectoparasitas.

Esquema Posológico Geral por Peso Corporal

A dose padrão recomendada para a maioria das indicações é de 200 microgramas (mcg) de Ivermectina por quilograma de peso corporal em dose única. A tabela abaixo resume a correspondência prática de comprimidos de 6 mg de acordo com as faixas de peso:

Instruções Específicas por Patologia

• Estrongiloidíase: Dose única de 200 mcg/kg. Em pacientes imunocomprometidos ou com infestações graves, pode ser recomendada uma segunda dose após 14 dias para garantir a eliminação de larvas que possam ter completado o ciclo de autoinfecção.
• Escabiose (Sarna): Dose única de 200 mcg/kg. Recomenda-se fortemente a repetição da mesma dose após 7 a 14 dias. Essa segunda dose é crucial porque a Ivermectina não possui atividade ovicida (não mata os ovos do ácaro); assim, a segunda dose elimina os novos ácaros que eclodiram após a primeira aplicação, antes que eles possam se reproduzir.
• Pediculose (Piolho): Semelhante à escabiose, recomenda-se uma dose única de 200 mcg/kg, com repetição após 7 a 10 dias para eliminar as ninfas recém-eclodidas dos ovos (lêndeas).
• Oncocercose: Dose única de 150 a 200 mcg/kg. Devido à persistência dos vermes adultos produtores de microfilárias, o tratamento deve ser repetido em intervalos de 6 a 12 meses, conforme orientação médica e epidemiológica da região.

Contraindicações

Embora a Ivermectina apresente um excelente perfil de segurança, existem situações clínicas específicas nas quais o seu uso é estritamente contraindicado ou requer monitoramento médico rigoroso:

Contraindicações Absolutas

• Hipersensibilidade conhecida: Pacientes com histórico de reações alérgicas à Ivermectina ou a qualquer um dos componentes da fórmula (como amido, celulose microcristalina, estearato de magnésio, etc.).
• Condições que afetam a Barreira Hematoencefálica (BHE): Pacientes com meningite, tripanossomíase africana (doença do sono) ou outras patologias neurológicas que comprometam a integridade da barreira hematoencefálica. Nestas condições, a Ivermectina pode penetrar no SNC e causar depressão grave do sistema nervoso central, sonolência profunda, ataxia e convulsões.
• Crianças com peso corporal inferior a 15 kg ou menores de 5 anos: A segurança e a eficácia do uso de Ivermectina nesta faixa etária e de peso ainda não foram estabelecidas de forma robusta por estudos clínicos.

Contraindicações Relativas e Precauções

• Insuficiência Hepática Grave: Como a Ivermectina é metabolizada extensivamente pelo fígado, pacientes com cirrose ou disfunção hepática grave devem utilizar o medicamento com extrema cautela, sob risco de acúmulo sistêmico e toxicidade.
• Coinfecção por Loa loa (Loíase): Em pacientes coinfectados com altas cargas de microfilárias de Loa loa (comum em certas regiões da África Central e Ocidental), o tratamento com Ivermectina pode desencadear uma reação inflamatória sistêmica grave e encefalopatia fatal, decorrente da destruição maciça de microfilárias no cérebro. É mandatória a triagem diagnóstica antes de administrar a droga em áreas endêmicas para esta filária.

Efeitos Colaterais

A maioria dos pacientes tolera extremamente bem a Ivermectina, e os efeitos adversos costumam ser leves, transitórios e autolimitados. Em muitos casos, os sintomas relatados não decorrem da toxicidade direta do fármaco, mas sim da resposta imunológica do próprio hospedeiro à morte em massa dos parasitas (reação de lise parasitária).

Abaixo, os efeitos colaterais são detalhados de acordo com sua frequência de ocorrência:

A Reação de Mazzotti

Um efeito colateral de particular importância clínica no tratamento da oncocercose é a chamada Reação de Mazzotti. Trata-se de uma resposta inflamatória e imunológica aguda desencadeada pela morte rápida e maciça das microfilárias de Onchocerca volvulus. Os sintomas manifestam-se geralmente nas primeiras 24 a 48 horas após a dose e incluem febre alta, prurido intenso, urticária, linfadenopatia dolorosa (especialmente axilar e inguinal), taquicardia, hipotensão postural, dores articulares e edema. O manejo dessa reação envolve repouso, hidratação, uso de anti-histamínicos e, em casos graves, a administração de corticosteroides sistêmicos.

Interações Medicamentosas

As interações medicamentosas com a Ivermectina ocorrem principalmente através de dois mecanismos farmacocinéticos: a modulação da atividade da enzima CYP3A4 do citocromo P450 e a interferência na Glicoproteína-P (P-gp).

Abaixo estão descritas as principais interações de relevância clínica:

Interação com o Álcool

O consumo de bebidas alcoólicas deve ser evitado durante o tratamento com Ivermectina. O etanol pode aumentar a permeabilidade da barreira hematoencefálica e potencializar os efeitos depressores do sistema nervoso central, elevando o risco de tonturas, sonolência, ataxia e confusão mental.

Uso em Populações Especiais

O manejo terapêutico com Ivermectina em grupos de pacientes específicos requer cautela e avaliação individualizada do risco-benefício por parte do prescritor.

Gestantes (Categoria de Risco C)

Estudos em animais de laboratório (ratos, camundongos e coelhos) demonstraram efeitos teratogênicos (como fenda palatina) quando o fármaco foi administrado em doses repetidas e altamente tóxicas para as mães. Não existem estudos controlados e adequados sobre o uso de Ivermectina em mulheres grávidas. Portanto, o uso de Ivermectina é contraindicado durante a gestação, especialmente no primeiro trimestre. O tratamento de parasitoses na gravidez deve ser postergado sempre que clinicamente possível ou realizado com alternativas terapêuticas de perfil de segurança mais consolidado.

Lactantes

A Ivermectina é excretada no leite materno em baixas concentrações (menos de 2% da dose materna ajustada ao peso). Embora não tenham sido relatados efeitos adversos significativos em lactentes expostos, recomenda-se cautela. O médico deve avaliar a real necessidade do tratamento para a mãe e considerar a suspensão temporária da amamentação por um período de 24 a 48 horas após a ingestão do medicamento.

Uso Pediátrico

A segurança do uso de Ivermectina em crianças pesando menos de 15 kg ou com menos de 5 anos de idade não foi estabelecida. Em pediatria, o uso deve ser restrito a crianças acima desses limites de peso e idade, seguindo rigorosamente a dosagem baseada no peso corporal.

Pacientes Idosos

Os estudos clínicos com Ivermectina não incluíram um número suficiente de indivíduos com 65 anos ou mais para determinar se eles respondem de forma diferente dos pacientes mais jovens. De modo geral, a seleção da dose para pacientes idosos deve ser cautelosa, iniciando-se preferencialmente no limite inferior da faixa posológica, devido à maior frequência de disfunções hepáticas, renais ou cardíacas concomitantes, bem como à polifarmácia comum nesta faixa etária.

Insuficiência Renal e Hepática

Como a excreção renal da Ivermectina é mínima (<1%), não há necessidade de ajuste de dose em pacientes com insuficiência renal. Por outro lado, pacientes com insuficiência hepática leve a moderada devem ser monitorados de perto, e o uso em casos de insuficiência hepática grave deve ser evitado ou realizado sob estrita vigilância médica.

Superdosagem

A superdosagem acidental ou intencional com Ivermectina pode resultar em manifestações clínicas graves de neurotoxicidade, uma vez que doses maciças superam a capacidade de efluxo da Glicoproteína-P na barreira hematoencefálica, permitindo que o fármaco atinja os receptores GABA no sistema nervoso central.

Sinais e Sintomas de Intoxicação

• Ataxia (perda de coordenação motora) e dificuldade para caminhar.
• Parestesias (formigamento nas extremidades).
• Míope / Midríase (dilatação das pupilas).
• Sonolência profunda, letargia e torpor.
• Convulsões generalizadas.
• Depressão respiratória e coma.
• Sintomas gastrointestinais graves, como náuseas, vômitos incoercíveis, diarreia e dor abdominal.
• Manifestações cardiovasculares, incluindo hipotensão grave e taquicardia.

Tratamento da Superdosagem

Não existe um antídoto específico para a intoxicação por Ivermectina. O tratamento é essencialmente de suporte e sintomático, devendo ser realizado em ambiente hospitalar de urgência ou terapia intensiva (UTI):

• Descontaminação Gastrointestinal: Lavagem gástrica e administração de carvão ativado podem ser consideradas se o paciente for atendido nas primeiras horas após a ingestão da superdose.
• Suporte Ventilatório: Monitoramento rigoroso da função respiratória, com garantia de via aérea pérvia e oxigenação adequada. Intubação traqueal e ventilação mecânica podem ser necessárias em casos de depressão respiratória grave ou coma.
• Suporte Hemodinâmico: Administração de fluidos intravenosos para corrigir a hipotensão. Agentes vasopressores podem ser indicados se a hipotensão for refratária à reposição volêmica.
• Controle de Convulsões: Uso de anticonvulsivantes intravenosos (como diazepam ou fenobarbital). Nota clínica crucial: Deve-se evitar o uso de medicamentos que potencializem a atividade do GABA (como benzodiazepínicos e barbitúricos) se possível, pois a própria Ivermectina já atua como um agonista GABA-érgico. No entanto, em caso de convulsões refratárias, o controle da atividade convulsiva sobrepõe-se a essa precaução teórica.

Medicamentos Genéricos e Similares

No mercado farmacêutico brasileiro, a Ivermectina é amplamente disponível tanto na forma de medicamento de referência quanto como genérico ou similar equivalente. O medicamento de referência original registrado no país é a Revectina®, atualmente comercializada sob a titularidade da Abbott Laboratórios do Brasil.

A disponibilidade de medicamentos genéricos permitiu um amplo acesso da população ao tratamento, reduzindo significativamente os custos da terapia. Os genéricos de Ivermectina de 6 mg são produzidos por diversos laboratórios farmacêuticos de grande porte e credibilidade, tais como:

• EMS S/A
• Medley Indústria Farmacêutica
• Eurofarma Laboratórios
• Neo Química (Brainfarma)
• Vitamedic Indústria Farmacêutica
• Prati-Donaduzzi

Todos os medicamentos genéricos aprovados pela ANVISA passam por testes rigorosos de bioequivalência e equivalência farmacêutica em relação à Revectina®, garantindo que possuam a mesma eficácia terapêutica, segurança e qualidade do produto de referência.

Comparativo com Medicamentos da Mesma Classe

Embora a Ivermectina pertença à classe exclusiva das avermectinas (lactonas macrocíclicas), ela frequentemente compete ou é associada a outros antiparasitários de diferentes classes no manejo de infecções helmínticas e ectoparasitoses. Abaixo, apresentamos uma comparação técnica entre a Ivermectina e outros agentes terapêuticos comuns:

Registro na ANVISA

A Ivermectina está devidamente registrada na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). O registro inicial da Revectina® (medicamento de referência) foi concedido sob o número de registro MS 1.0089.0343. Os medicamentos genéricos e similares possuem seus próprios números de registro específicos, que devem constar obrigatoriamente na embalagem externa do produto.

Classificação e Controle de Prescrição

• Classe Terapêutica: Antiparasitários, Anti-helmínticos, Escabicidas e Pediculicidas.
• Necessidade de Receita: Venda sob Prescrição Médica. Exige a apresentação de Receita Simples (branca), sem a necessidade de retenção de receita em condições normais de mercado.
• Histórico de Controle Temporário: Durante o auge da pandemia de COVID-19, devido à corrida desordenada às farmácias e ao risco de desabastecimento para pacientes que realmente necessitavam do medicamento (como portadores de estrongiloidíase e sarna), a ANVISA editou resoluções temporárias (como a RDC nº 405/2020) que incluíram temporariamente a Ivermectina na lista de medicamentos sujeitos a controle especial (com retenção de receita de controle especial em duas vias). Essa medida foi posteriormente revogada, e o medicamento retornou ao seu status de venda sob prescrição simples e sem retenção.

Perguntas Frequentes sobre Ivermectina

Onde Comprar Ivermectina?

A Ivermectina de 6 mg é um medicamento de fácil acesso e pode ser adquirida em praticamente todas as redes de farmácias e drogarias físicas e online do Brasil. Por se tratar de um medicamento essencial, ela também faz parte da Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME) e é distribuída gratuitamente em Unidades Básicas de Saúde (UBS) do Sistema Único de Saúde (SUS), mediante apresentação de receita médica válida.

O preço médio de uma caixa contendo 2 a 4 comprimidos de Ivermectina 6 mg genérica varia entre R$ 10,00 e R$ 25,00, dependendo do laboratório fabricante e da região do país. O medicamento de referência (Revectina®) costuma apresentar um custo ligeiramente superior.

Para a compra em farmácias comerciais, é obrigatória a apresentação da receita médica simples emitida por profissional de saúde devidamente habilitado (médico ou cirurgião-dentista, este último para indicações pertinentes à sua área de atuação).